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社会保险法

  • 分类:医保政策
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  • 发布时间:2013-01-29 10:10
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社会保险法

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  2010年10月28日,十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过了《社会保险法》,国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以公布,自2011年7月1日起施行。《社会保险法》是我国第一部社会保险制度的综合性法律,也是我国社会主义法律体系中起支架作用的法律之一。
  它的颁布实施,对于促进人力资源合理有序流动、促进转变经济发展方式,完善收入分配制度改革将起到重要作用,不仅如此,对于建立覆盖城乡居民的社会保障体系,更好的维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会主义和谐社会建设,更是具有十分重要的意义。
  一、社会保险的概念、内容和功能
  社会保障是指国家通过立法,积极动员社会各方面资源,保证无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存,保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育时的基本生活不受影响,同时根据经济和社会发展状况,逐步增进公共福利水平,提高国民生活质量。
  社会保障主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和社会互助等内容。其中,社会保险是社会保障的核心部分。
  社会保险的基本功能:保障基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平和增进国民福利。
  二、立法背景、重要意义和立法原则
  (一)立法背景
  一是党中央、全国人大、国务院高度重视社会保障体系建设,这是社会保险立法的政治基础。
  二是改革开放30多年来,我国经济建设取得了举世瞩目的伟大成就,综合国力极大增强,人民生活水平显着提高,广大人民群众对分享社会经济发展的成果、实现社会公平正义有了更高的期盼,这是社会保险立法的经济、社会和群众基础。
  三是社会保险制度经过近二十年的改革和探索,取得了丰富的成功经验,为社会保险立法提供了实践基础。
  四是随着社会主义市场经济体制的建立和完善,随着社会保险制度改革的不断深化,还有一些突出的矛盾和问题有待立法解决。
  (二)立法原则
  贯彻落实党中央的重大决策部署。
  使广大人民群众共享改革发展成果。
  公平与效率相结合,权利与义务相适应。
  确立框架,循序渐进。
  (三)重要意义
  《社会保险法》的颁布实施,是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。
  《社会保险法》的颁布实施,为有效维护劳动者和公民的社会保险权益,使他们更好地分享社会经济发展成果提供了法制保障。
  《社会保险法》的颁布实施,使我国社会保险制度发展全面进入法制轨道
  《社会保险法》的颁布实施,为推动整个人力资源社会保障事业科学发展提供了进一步的法制保障。
  三《社会保险法》的主要内容
  (一)确立了我国社会保险体系的基本框架和各项社会保险的覆盖范围。
  (二)规定了社会保险制度的筹资渠道,特别是强化了政府在筹资方面的责任。
  (三)扩大了参保人员的各项社会保险权益。
  (四)明确社会保险行政管理体制,提高了社会保险费征收的强制性。
  (五)强化了社会保险基金管理和监督。
  (六)完善了社会保险经办服务内容。
  (七)进一步强化了社会保险各方主体的法律责任。
  四、《社会保险法》的创新亮点
  (一)为社会保险事业改革发展预留了制度空间;
  (二)首次以法律的形式明确了基本养老保险实行“全国统筹”;
  (三)放宽了按月领取基本养老金的条件;
  (四)减少了停止享受工伤、失业保险待遇的情形;
  (五)扩大了五项社会基金支付范围;
  (六)基本养老金待遇领取方式更加灵活;
  (七)遗属待遇的领取可供选择;
  (八)失业人员重新就业后再次失业的,领取失业保险金的期限合并计算;
  (九)特殊群体人员可获得政府补助;
  (十)参保人员医疗费用可以异地结算;
  (十一)基本养老、医疗和失业保险关系转移可以接续;
  (十二)用人单位和个人有权免费查询参保信息。
  基本医疗保险经办管理
  一、基本医疗保险的覆盖范围及制度框架
  职工、无雇工的个体工商户、未用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
  基本医疗保险制度由职工各医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险构成,制度覆盖城乡全体居民。
  二、基本医疗保险待遇
  1、门诊待遇
  2、门诊重症待遇
  3、住院待遇
  三、基本医疗保险支付范围
  1、药品目录
  2、诊疗项目目录
  3、服务设施目录
  4、新增基本医疗保险支付范围
  5、明确基本医疗保险不予支付范围
  四、基本医疗保险管理和服务
  (一)直接结算管理
  1、结算模式
  (1)定额结算;   (2)单病种结算;
  (3)精神专科床日结算;
  (4)重症包干结算;
  (5)非常规病案结算;
  (6)项目付费结算;
  (二)医疗保险服务管理
  1、三大目录管理
  2、协议管理
  3、信用等级评定管理
  4、违规处罚
  (三)监督稽核管理情况
  一、存在的问题
  1、住院率居高不下,彰显分解住院问题突出
  2、降低入院标准;
  3、冒名借卡住院;
  4、虚拟住院;
  5、将“交通事故”、“打架斗殴”、“孕产”等不属于基本医疗赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围;
  6、串换项目靠高标准收费;
  7、过度治疗;
  8、代刷卡,用医保卡购买生活用品的现象屡禁不止。
  二、《社会保险法》关于定点医疗机构管理的规定
  1、三大目录上升到国家法律层面;
  2、将“过度医疗”上升到了法律禁止的高度;
  3、处罚力度加重,由发前的1-3倍提高到2-5倍处罚。
  第八十七条  社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。(建立医师管理制度)
  《保险法》规定了社会保险服务机构骗取社会保险基金支出的法律责任,明确了违法形式:
  1)允许非参保人以参保人名义就医的;
  2)允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用;
  3)允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其他用品;
  4)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等资料的;
  5)向参保人提供不必要医疗服务和过度医疗服务的
  6)转借医疗保险POS机给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算等情况;
  三、近两年稽查情况
  2008年5月成立医疗保险稽查办公室,在医保中心领导下具有独立行政执法权的正处级机构,15人编制,有专门的车辆配备,通过专项检查和日常稽查的方式(专项检查有:“人卡相符”、“分解住院”、“社区三免五免”、“重症年底突击开药”等)开展稽核工作。
  1、系统监控:总床日与住院人数的判断
  2、不符合逻辑判断:三级在一级住院
  3、药量判断
  4、外围走访
  5、举报
  四、下步打算
  准备出台《监督稽查办法》、《举报奖励制度》、《违规人员管理办法》在各医院窗口设立打假举报电话。
  驻院医师制度、通过考试取得资格。
  完善监控系统:充分利用系统争取财政支持通过系统监控、外围调查、暗访住院方式加大对三级监管。
  探讨与公安、保险、卫生、物价等部门的合作。
  五、案例反思
  同事间举报:借表妹、护士长
  为竞争举报;副院长借给未参保的弟媳,举报到纪委
  改制时利益分配不公时被举报
  工伤职工自己举报
  离婚举报:还有一个医院被离婚的老公举报
  车祸他帐不均:兄被妹举报

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